プログラム

敗血症性ショックの輸液・循環管理のランドマークスタディに、2001年のRiversらによるEarly Goal-Directed Therapy(EGDT)の効果を見たRCTがある。EGDTは敗血症性ショックの最初の6時間の蘇生プロトコルであり、敗血症の死亡率を46%から30%に減少させるという画期的なプロトコルであった。敗血症性ショックの初期に適切な蘇生輸液を行う重要性が認識され、敗血症の輸液・循環管理は一旦確立したように思われた。しかし、2010年頃から過剰輸液の害が叫ばれ始め、2014年、2015年に続け様に発表された3つの大規模RCTではEGDTは集中治療医による“usual care”に優位性を示せず、EGDT神話は幕を閉じた。それ以降、画期的なプロトコルは生まれていない。輸液量は少ないのもダメ、多いのもダメ、適切な量の輸液が大事だと言われる。しかし輸液量が「適切」かどうかを一体どうやって判断するのだろうか？
輸液は分かりにくいと耳にすることがよくある。現代の集中治療医はどのような思考回路で“usual care”を行っているのだろうか。scienceの語源は、「区別する」、「分ける」だそうだ。分類をし、区別した構造の中で物事を捉えるのが科学だ。輸液というこの分かりにくきものを分解して捉えなおそう。生理学的に、かつ最新のエビデンスを交えながら、敗血症の輸液・循環管理を科学したい。ICUではバイタルサインや身体所見、血行動態モニター、エコーなどから膨大な情報を入手できる。夜空の星を繋ぎ合わせて星座を描くように、得られた情報のプロットを繋ぎ合わせてどういう文脈を作り解釈していけばいいのか、そのプロセスを皆さんと一緒に考えてみたい。

集中治療室（ICU）における機器の技術革新やガイドラインによる診療レベルの向上と標準化、教育プログラムの充実により、近年の重症患者の生命予後は劇的に改善した。しかしながら、重症患者の長期予後や生活の質はいまだ改善せず、集中治療を受けた患者の多くは身体・認知・精神的な障害を抱えたまま、十分な社会復帰に至っていない。
集中治療後症候群（Post-Intensive Care Syndrome；PICS）は世界中で急速に進行する超高齢社会とICU患者の高齢化を背景に浮かび上がった21世紀の集中治療医学の新たな問題点である(Inoue et al. Acute Med Surg, 2019) 。PICSとは、ICU在室中あるいはICU退室後、さらには退院後に生じる身体機能・認知機能・精神の障害で、ICU患者の長期予後のみならず患者家族の精神にも影響を及ぼすものとして広く認識されはじめている。
セミナーではPICSの病態を概要し、予防・治療に関する最新の知見を解説するとともに、ICU患者の長期予後改善に向けた方策を提案する。

２００0 年シドニーオリンピックが行われている頃、医師2年目の僕は扁桃腺摘出術のために大学病院に入院した。術前に後輩の先生が訪室してくれて、ペチジンの前投薬をすることになった。手術室への搬送はストレッチャーであったが、搬送時の記憶は断片的である。手術室でモニターを装着され、尊敬する教授に麻酔を導入してもらうことになった。以降、手術室の記憶は全くなく、記憶があるのは術後回復室からである。知り合いの看護師さんはよそよそしく、元看護師の妻が困った顔で温度板にバイタルを書き込んでいる。何が起きたのか聞いたが、皆、“先生、気にしなくても良いですよ”と言うのみであった。一体、僕の身に何が起きたのか？、僕は何をしたのか？、僕が生涯で感じた恐ろしい経験の内の一つである。
集中治療を要する患者の大きなコホートに術後患者が存在する。術後患者の合併症には術後心筋障害、術後呼吸不全、術後急性腎障害、術後凝固障害などに加えて、術後せん妄がある。術後せん妄は手術・麻酔を契機として発生する, 注意力の低下を伴う意識障害あるいは認知の変化を伴う知覚障害であり, その障害は短期間に変動する。術後せん妄の症状は多彩であり、傾眠、神経過敏、麻酔からの覚醒遅延、認知機能障害、会話が成立しない、命に応じない、睡眠パターンの変化、食欲不振などが生じる。当方が術直後に経験した症状は“覚醒時興奮“のような症状かもしれないが、その後数日にわたり、夜間の不眠などが続いた。心臓手術や移植手術などと比べて低侵襲な扁桃腺摘出術であり、もちろん非集中治療患者であるが、術後というのはこういう感じなのだなぁと妙に感心したものである。
次に手術を受ける際には、覚醒したらすぐに、看護師さん、外科医、麻酔科医の皆さんやお世話になった方々に笑顔で感謝の気持ちを伝えたい。そして、術後せん妄になりたくない、そんな思いで術後せん妄予防を実践してきた僕が、将来手術を受けるかもしれないあなたに術後せん妄予防に関して伝えます。

【はじめに】集中治療における急性血液浄化療法は、今や重症患者管理に欠かせない人工臓器のひとつであり、急性腎障害（AKI）に対する腎代替をはじめ、敗血症を代表とする炎症性疾患に対する炎症制御など多岐にわたる疾患・病態に用いられている。これら急性血液浄化療法の治療効果を最大限に得るためには、治療原理の理解、用途・目的に応じたデバイスの選択、病因物質除去の最適化・効率化を図るための治療条件の設定、さらに安全性を担保する管理方法の習熟や環境整備が必要となる。中でも持続的血液浄化法（CBP）は、ICUで最も施行頻度の高い急性血液浄化療法で施行も長時間に及ぶため、医師、臨床工学技士のみならず、看護師も知識・管理方法習得は必須である。そこで本セミナーではCBPの基礎を学び、明日からのCBPの施行・管理に役立つ知識を解説する。

• 知っておくべき持続血液浄化の原理
  CBPは血液浄化の基本となる拡散・限外濾過・吸着の物理化学的原理を用いて、物質や水分の除去をおこなう。除去標的となる物質の分子量や荷電などの特性により、使用するヘモフィルター（血液浄化器）の材質・膜面積、浄化量、治療設定が影響することを理解する必要がある。
• 知っておきべきデバイスの特徴
  CBP施行の際に血液浄化装置やヘモフィルター、バスキュラーアクセスカテーテルなどのデバイスの特性を理解する必要がある。特にヘモフィルターは様々な種類が市販されており、見た目は同じようでも性能が異なり、それによって物質除去特性、透水性（水の抜けやすさ）が異なる。
• 知っておきべき施行中の管理と安全
  CBPは管理体制や管理の質も治療効果に影響を与える。さらに体外循環を長時間持続的に施行するため、安全管理の観点からも医療スタッフが共通の認識を持たなければならない。観察項目やトラブルシューティングも含めて知っておきたい管理方法を紹介する。

急性腎障害は幅広い疾患スペクトラムからなる症候群であり、数多くの臨床場面において予後悪化因子であることが数多くの疫学研究で報告されている。また、急性腎障害の診断と重症度分類は2012年に発表されたKDIGOガイドラインに記載されたKDIGO基準が広く用いられている。しかしながら、実際の臨床において急性腎障害と診断された症例に対して、どのような対応をすれば良いのかという、もっとも単純な疑問についてこれまでの研究成果はクリアに答えることが出来ていないと思われる。一方、急性腎障害と診断されても、緊急での腎代替療法が必要な状況以外では、「困っていない」という判断で深く考えずに済ませてしまうことも多いと思われる。確かに急性腎障害を特異的に治療できる薬剤やその他の治療介入がないため、結果的に経過観察するしかないことが多いかもしれないが、腎障害に対してどのように考え、どのような備えを行うべきかについて、本発表では議論したいと考える。

かつてのICUにおけるリハビリテーション医療は、気道分泌物を喀出させ、肺のガス交換能を高める呼吸理学療法が中心であった。しかし2009年Lancetに掲載された人工呼吸中の患者の早期離床に関するSchweickertらの研究で主流は一変、早期離床リハビリテーションが脚光を浴び、リハビリテーション治療はベッド上からベッドの外へと主戦場が移った。その流れから始まった早期離床リハビリテーション加算はICUにおけるリハビリテーションを普及させる十分な起爆剤となった。
アプローチ方法は大きく変わったが、重症患者の呼吸器合併症を予防、回復促進し、体力筋力の維持増大から患者の状態を安定化させ、早くICUを退室させるという目的は同一である。さらに重症患者の栄養療法の発展に続いて、より自然な栄養摂取を目指すために重症患者における嚥下障害のマネジメントが関心を集めるようになっている。
嚥下障害は、ICUにおいても普遍的な問題であり、入院の長期化、肺炎、再挿管や死亡リスクの増加と関連し、ICU資源および医療費の大きな負担となる。ICU関連嚥下障害；ICU-ASDや抜管後嚥下障害；PEDとして脚光を浴びており、重症患者における嚥下障害のマネジメントについて日本版重症患者リハビリテーション診療ガイドライン2023：J-ReCIP 2023でも3つのCQが取り扱われた。エビデンスの不足から十分なアンサーが得られ多わけではないが現状の問題点と対策の方向性は確認できている。
今回はこの重症病態後の嚥下障害対策と・呼吸リハビリテーションについてその評価方法と解釈、リハビリテーション手法の選択について具体的に提示し解説をしたい。

急性期栄養療法、特に重症患者に対するCritical Care Nutritionはエビデンスとともに一定の潮流を作り、救急集中治療に携わる全てのスタッフが最低限の知識をもって栄養療法を実施しなくてはならない時代となっている。しかし自身がそうであるように、皆が栄養学に興味はあるのではないだろうか。平時の健康や体型維持のために適切な栄養摂取は必要不可欠であり、日々の食事に少なからず気を遣っているであろう。しかし医学教育において、栄養学という形で体系立てて生理学から学ぶ機会は少なかった。本セッションでは自身の著書「エキスパートが伝授する　急性期栄養療法の理論と方法」に基づき、急性期栄養療法の実施に必要な、栄養療法の基本のきとなる知識を共有する。特にその基礎となる栄養の生理学に関して概説を行い、急性期栄養療法の歴史と潮流を総ざらいすることで、明日からの栄養療法の実施に一考をあたえるのみならず、聴講者自身の栄養の考え方に変化を与えられたら至高のかぎりである。

重症患者において、生命予後だけでなく、ICU退室後の身体機能やQOLが重視されるようになり、これらのアウトカムに対する栄養療法とリハビリテーションの効果が期待されています。昨年は「重症患者リハビリテーションガイドライン」が策定され、今年は「重症患者の栄養療法ガイドライン」が策定予定であり、特に本邦の集中治療・急性期領域では、注目が集まっています。
しかし、重症患者における最適な栄養療法はまだまだ未知の部分が多く、各病院が試行錯誤しながら、行っているのが現状だと思います。そこで今回このような貴重な機会をいただき、我々が「重症患者の栄養療法ガイドライン2024」作成時のシステマテックレビューや委員会での議論、日々の研究を通して得た知識を総動員し、急性期栄養療法の理論や最近のトレンド、注意すべき点など、集中治療に関わるすべてのスタッフに知ってもらいたい内容としました。講義の内容を自施設の栄養療法に活かしていただき、多職種連携やチーム医療が円滑になり、レベルアップにつながれば幸いです。
それでは、一緒に急性期栄養療法の扉を開きましょう。

ICU生存者の多くは、長期間にわたり重篤な運動機能障害が残存する。特に高齢患者では、入院前と比較して退院時にADLレベルが低下し、退院後も回復することなく要介護状態に陥る。重症疾患の罹患後に発症する心身の機能低下はPost intensive care syndrome (PICS)と呼ばれているが、身体機能障害は日常生活に直接大きな影響を及ぼすことから、対策を講じるべき重要なPICSのドメインとして扱われている。特にICU入室を契機に発生する四肢の特異的な骨格筋障害をICU-acquired weakness (ICU-AW) とよび、その合併は人工呼吸期間の延長やICU滞在日数や在院日数の増加を招く。時に数カ月から数年にわたって患者の日常生活自立度を低下させ、さらには死亡率を上昇させる。したがって、ICU-AWをはじめ身体機能低下の予防はICU管理における重要な取り組みである。
重症患者に発生する身体機能障害の病態には、安静に伴う廃用症候群だけでなく、急性の全身性炎症に、低栄養、不活動、薬剤など様々な要因が複合的に関与している。また骨格筋において、酸化ストレス、免疫機能不全、衛星細胞の機能不全、オートファジーの活動異常など異化作用が亢進し、骨格筋構造の急速な減衰と回復不全が生じている。さらに微小循環障害による末梢神経損傷や神経生理学的異常、神経筋接合部の変性を伴うと、回復は非常に困難なものになる。またオートファジーの機能異常を認め、細胞にとって有害な病原体や損傷リソソームなどの有害物質を選択的に除去できなくなっているも誘因のひとつである。このように、急性期からの骨格筋機能障害と再生障害の遷延を考えると、ICUでは不必要な安静を避け同化過程と骨格筋再生を促進する戦略が有用と考えられる。しかし、急性期の異化亢進時に積極的なリハビリテーションの実施が果たして有効かどうかは不明である。本講義では、重症患者における骨格筋障害の発生機序と、病態を考慮した複合的なリハビリテーションプロトコルについて概説する。

集中治療において筋肉は多いほど患者のあらゆる予後がよい。厚生労働省も、2023年に「健康づくりのための身体活動・運動ガイド2023」で、筋力トレーニングの実施は生活機能の維持・向上だけではなく、疾患発症予防や死亡リスクの軽減につながるため、週に2日以上の筋力トレーニングを推奨している。さらに集中治療室に入室する患者は1日に約2%の筋肉が萎縮していき、次第に立ち上がれなくなり、社会復帰の妨げになっている。この筋肉を一つの臓器としてどのように評価するか「筋肉学」について説明する。心筋梗塞で心臓をエコーで、脳卒中で脳をCTで、また肝臓の疾患で肝臓をバイオマーカーで評価するように、筋肉を一つの重要な臓器として評価し、守っていくことが重要である。筋肉学では何十年も前から身体計測の上腕周囲長などで患者の筋肉量評価が行われてきた。そして2010年にヨーロッパのサルコペニアガイドラインで身体計測、体組成計、DXAが筋肉量評価に必要と報告された。2019年にはアジアでもサルコペニアガイドラインが発表され、2016年には日本肝臓学会でCT検査を用いたサルコペニア判定基準が発表された。また、2024年の診療報酬改定では急性期や回復期リハビリテーション病棟でGLIMクライテリアを用いた栄養状態評価が必要と記載されている。このGLIMクライテリアでも筋肉量評価が必須である。筋肉をどのように評価するかについて、身体計測、CT、エコー、体組成計、DXAによる筋肉評価の具体的方法から基準値、また様々な分野におけるエビデンスを御紹介する。PICSの予防のためには医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、看護師など全ての職種が筋肉学を理解することが重要と考える。

ICUでの睡眠障害は、患者の回復と健康に深刻な影響を与える重要な問題である。ICUに入室している重症患者の多くは、健常者が有する正常な周期的な睡眠サイクルは生じず、特にREM睡眠やステージN3などの睡眠ステージが障害されていることが報告されている。さらに、通常の睡眠ステージで評価ができない非典型睡眠の割合も多いことが示されている。重症患者の睡眠障害の要因には、身体的・薬剤的な側面に加え、侵襲的な医療処置や医療スタッフの活動、機器の騒音などの環境要因が睡眠を妨げることが報告されている。また、重症患者においては、概日リズムを調整する時計遺伝子から作られるタンパク質の振幅にも異常をきたすことが示されている。これらの課題を克服するためには多方面からのアプローチが必要となると考えられる。
睡眠障害への対策には薬理学的なアプローチ、環境の調整など、複数の方法を組み合わせる必要がある。薬理学的アプローチでは、睡眠導入薬や鎮静剤の使用が検討されるが、これらには明確なエビデンスはなく、患者の状態やリスクに応じて慎重に使用される必要がある。環境の調整においては、夜間の照明を抑え、騒音を最小限し、睡眠の質を向上させることが期待される。重症患者においても、個々の患者のニーズに適切に対応することが、睡眠障害の管理において重要と考えられる。多岐にわたるアプローチを組み合わせることで、ICU患者の睡眠状態を改善し、回復プロセスを支援するための努力が続けられることが期待される。本講演では、ICU患者の睡眠障害を改善するための具体的な環境調整の方法について詳述し、臨床実践に役立つ情報を提供したいと考えている。また、睡眠障害に対する医療者の役割や、患者ケアの質を向上させるための具体的な手法についても議論したいと考えている。

人工呼吸療法は集中治療における標準的な臓器サポートの一つである。臓器障害を来した重症患者において、人工呼吸療法による酸素化と換気の適正化は多くの場面で必要不可欠となる。一方、感染症、人工呼吸関連肺傷害、鎮静に伴う不動など人工呼吸療法に関連した合併症も存在し、人工呼吸期間が長引くほどそのリスクは高まる。そのため、合併症から患者を守るためにも可能な限り早期に離脱を目指す必要がある。
人工呼吸器からの離脱において、離脱が可能かを適切に評価すること、離脱の成功率を向上させるケア、呼吸を中心とした全身状態観察など人工呼吸器離脱に関わる医療者が身につける知識は幅広い。具体的に、SATやSBTの方法に差異はあるのか、呼吸のパラメータをどのように解釈するのか、抜管時に考慮すべきケアには何があるのかについてである。エビデンスをもとに標準的な人工呼吸器の離脱と効果的なケアについて解説したいと思う。
また、どれだけ慎重に人工呼吸器から離脱したとしても、一定数の患者は再挿管が必要となる。しかも、再挿管を必要とする患者の予後は悪いと言われている。そうした再挿管を減らすために、病態に合わせた呼吸補助の活用を検討する必要がある。どのような患者でどのような呼吸補助が有効なのか、呼吸補助利用時のピットフォールは何かなど呼吸器離脱後のNPPVやNHFの適正利用について最新知見をもとに考えていきたい。

病院のライフラインは、電気・医療ガス・水道・通信手段等がそれにあたります。一時でも滞ると困るのは酸素と電気です。集中治療室では多くの生命維持管理装置を扱うために、酸素や電気が停止することは患者にとって致命的になることは容易に想像できます。酸素は高圧ガスで支燃性の特徴があり取り扱いには細心の注意と知識が必要です。また、電気も感電や火災の危険があるため同様になります。そのため病院の設備には安全対策が施されています。
今回は医療ガスや電気の設備と安全について、以下のような疑問を作り皆様に知っていただきたいです。

• 医療ガスや電気はどこから来る？
• 医療ガスは停電で止まるの？
• 酸素だけじゃないよ支燃性ガスは
• ボンベの中身は液体？気体？
• 医療ガスの配管圧力のトリビア
• 無停電電源は停電する
• 接地配線と非接地配線の違いが言えますか？
• 電源回路サーキットブレーカーの作動には３つのパターンがある
• 停電は感染する
• 大地震などの有事の際にはどれぐらいの期間を安全設備で乗り切れる？
• など

病院内の設備担当者や臨床工学技士だけでなく、メディカルスタッフ全員が是非知っておいていただきたく「へー知らなかった」ことをお伝えできればと考えております。

機械的補助循環（Mechanical Circulatory Support : MCS）は、重症心不全患者の命を救う究極の治療法の一つである。しかし、ポンプの複雑な機械特性と循環生理学の深い関わりから、効果的な活用は容易ではない。本講演では、圧容積関係（Pressure-volume loop: PV loop）を用いてMCSの血行動態をわかりやすく解説し、循環補助の本質に迫る。

• MCSポンプの機械特性
  拍動流ポンプと定常流ポンプの駆動メカニズムは大きく異なる。また、軸流ポンプと遠心ポンプではエネルギー伝達効率や圧-流量関係も異なる。これらのポンプ特性を圧-流量曲線とPV loopで表現し、心不全の病態とMCSによる循環補助の関係を明らかにする。
• IABPの圧補助特性
  IABPは、大動脈の拡張期圧を上昇させ、後負荷を軽減する。一方、収縮期圧を低下させ、冠灌流を増加させる効果をPVloopで表現し、心不全の血行動態に与える影響を考察する。
• V-A ECMOの非生理循環特性
  重症心不全、心原性ショック、心肺停止などの極限状態における生命維持循環の確保と、血液の酸素化と二酸化炭素除去による心臓と肺の機能支援を行う。V-A ECMO導入による自己心室への影響の具体例を示す。
• IMPELLAの血行動態特性
  心不全では前負荷増大と後負荷上昇によりPV loopは右下方へ偏位する。IMPELLAの使用により前負荷の減少が実現し、loopは左下方へとシフトし、1回拍出量の増加と仕事量が減少する。ここに循環補助の本質があり、事例を交えてIMPELLAのPV loopを読み解く。

MCSの管理の最適化には、血行動態をリアルタイムに評価することが重要である。MCSをより効果的に活用するためにも、以上の項目から基礎の理解を深め、血行動態の解釈の裏付けをPV loopの概念を用いて行えることを目標としたい。

新型コロナウイルスパンデミックを経て、集中治療体制拡充の重要性が再認識され、各医療施設ではICUの整備とともにそこで働く医療従事者を確保する流れがある。集中治療専門医の数に限りがある中で、今後若手集中治療医が中心的役割を担いICUを運営していく可能性もある。演者の勤務する市立三次中央病院は広島県の県北に位置する350床の公立総合病院であり、４床のICUをもつ。広島県北から島根県県境まで広い医療圏をカバーしており、この地域の急性期医療の要となっている。また広島県と広島大学は医師偏在の対策として「ふるさと枠」という地域入学枠を設定しており、地域へ若手医師を派遣するシステムを構築している。演者は同枠の2期生であり、2021年10月に同院へ一人で赴任し救急科の設立に携わった。救急科の立ち上げと並行し赴任時からICUの管理にも携わり、2023年に集中治療専門医を取得後からは院内唯一の集中治療医として「ポツンと一軒ICU」を支えている。赴任当時演者は医師６年目であったが診療科の立ち上げ、運営など貴重な経験をした。特に、大学病院から約70km離れた地での1人常勤医という、十分な指導が得られにくく、他施設との交流が乏しい環境での運営には不安がつきまとった。これを払拭するため演者が行った取り組みの一環としてU35プロジェクトへの参加があった。演者の工夫や失敗談を共有することで、もしも自分が明日からポツンと一軒家のあるじになったらどうするか、という視点で参加者の議論を促す。本セッションを通じて、若手医療従事者がICUの運営にどのように関わればよいかを考える。本セッションはリアルタイムアンケートを使用し、参加者との相互的なセッションを予定している。

100年前には多臓器不全は存在しなかった。1940年代に始まる生命維持装置の臨床応用に伴い、それまでの医学では想像すらできない病態が生み出された。集中治療医学は、そのような中で自然発生的にできた新しい医学である。病態生理の理解が新しい治療法、医療機器を生み出し、そこで新たな病態に遭遇することになる。集中治療後症候群(PICS)もまた然りである。「患者・家族に寄り添う」などの「医療従事者目線」の聞こえの良い言葉だけでは解決し得ない病態がそこにある。日本集中治療医学会は、50周年を迎えるにあたり、タグラインとして「命のために。生きるのために。」を掲げた。今こそ、「人が人らしく生きるために何が必要か？」が問われている。リハビリテーションは、その言葉の中に「自分らしく生きること」を取り戻すことを内包している。いわば、集中治療はリハビリテーションそのものである。タスク・シフト／シェアの時代にあり、集中治療における真のチーム医療のあり方が問われている。病態生理の理解無しには、真の集中治療はあり得ず、医療従事者の自己満足である「集中治療ごっこ」となることを全職種が気づくべきである。今もなお、集中治療が姿を変えて「医療従事者の都合」で行われている。日本集中治療医学会では、病態生理を理解するために「集中治療医学」の教科書を発刊した。また、集中治療科専門医が専門医機構に認定される中で、看護師、臨床工学技士、理学療法士、薬剤師の学会認証・認定制度を開始している。集中治療科専門医と専門教育を受けたメディカルスタッフで構成される多職種チームで行う『質の高い集中治療』を有事にあっても広く国民に提供する体制の後押しをすることは本学会の大きな使命である。本講演は2部構成とし、前半は、PICSの疫学・病態生理・対策をおさらいし、経済面からみたPICS、コロナ禍がPICSに及ぼした影を振り返る。後半は、タスク・シフト／シェア時代のそれぞれの職種における、「真のプロフェッショナリズムとは何か？」をともに考えたい。

みなさん、目の前の患者さんの呼吸状態を『パッとみる』だけで、評価することが可能でしょうか？プロフェッショナルを目指している先生は、『簡単でしょう』と思うかもしれませんが、意外と理論的に評価することは難しいのです。
『呼吸を評価する』目的の一つとして、肺や横隔膜に傷害が生じていないか評価することが挙げられます。そのためには、肺や横隔膜のどの部分に傷害が生じているか、可視化することが重要です。しかし、呼吸様式や人工呼吸器によって測定できるコンプライアンスや経肺圧などの項目では、肺全体の情報しか評価ができません。
肺や横隔膜の局所を評価するためには、lung imaging toolが重要です。代表的なツールとして、超音波検査やEIT (electrical impedance tomography)が挙げられます。EITは、換気によって生じるインピーダンスの変化を可視化することで、肺局所における換気動態を評価することができます。ただし難点として空間解像度が低いため、どの肺領域が傷害されているのか、評価しづらい点があります。また横隔膜の評価が困難です。超音波検査は肺や横隔膜の評価ができますが、正確に評価するためには検査者のテクニックが必要です。一方、私たちの施設では4D-CT(呼吸ダイナミックCT)を行い、EITの弱点を補っています。4D-CTにより、肺だけではなく、横隔膜や胸郭の動きまで可視化することができるようになりました。肺胞の虚脱-再開通(tidal recruitment)やPEEP効果を目で見て理解することが容易となりました。
今回の講演では、lung imaging toolについて解説をします。それぞれの検査にどのようなメリットや限界点があるのか、わかりやすく整理しようと思います。また様々な症例の4D-CTやEITをみなさんとじっくり評価することを予定しています。目の前の患者さんがどのように呼吸をしているのか、意識できるような知識や経験を共有したいと思います。

【背景】日々の診療から生じる疑問を解決したい、施設の診療成績を向上させたい、学会での発表経験を積みたいなど、研究を始めたいと考える動機はさまざまです。一方で、働き方改革が進む中で多くの施設では業務時間の管理に苦労しており、研究時間を確保することはさらに困難になっています。特に初学者の場合、指導者が身近にいないといった環境的な問題も存在するかもしれません。このように研究を始める際のハードルは非常に高くなっていますが、なぜ集中治療に取り組む医療従事者が研究を始めるべきなのか、そしてどのように研究を始める・進めるのが効果的なのかについて、演者のこれまでの取り組みをもとにご紹介します。【内容】(1)なぜ研究をするのか？(2)研究の始め方Don’t (3)効果的な研究案の検討：FINE（4）low hanging fluitsを狙うポイント(5)confortable zoneを一歩飛び出す目標設定(6)メンター探しのポイント(6)工数を意識する(7)起業家マインドから学ぶ研究プロジェクトの発展のさせ方：エフェクチュエーション。キーワード: JIPAD、MIMIC、eICU-CRD、JSEPTIC-CTG、CliP extension、プロジェクトマネジメント、U35プロジェクト

U35世代は結婚、出産、子育て、職場異動などの目まぐるしいライフステージの変化の中で、臨床、研究、教育、起業など医療従事者としてのキャリア形成に奮闘している。しかしながら、周囲にキャリアデザインにおける葛藤や苦難を相談できる人・環境がない場合、本人の思い描く理想像と現実の乖離や解決策を見い出せず、バーンアウトに至る可能性がある。医療従事者のバーンアウトは医療の質の低下のみならず、次世代育成・キャリア形成サポートの機会の損失をも招き、悪循環をもたらす。すべての医療従事者が持続的な活躍、well-beingを達成するために、若手世代のキャリア形成を支える機会やシステムが不可欠である。欧州集中治療医学会の若手部会「ESICM NEXT」はmentoring programを設け、若手の育成、個々人のキャリア相談、ネットワークの構築に取り組んでいる。本邦の未来の若手育成においても参考になる点が多いと考える。
本企画では、事前にU35メンバーに調査したキャリア形成における課題や問題点を提示し、若手の活躍にとって何が必要か検討する。さらに、自身のキャリア形成に参考になるような、多方面で活躍するU35メンバーの紹介、U35内での活動を報告し、企画参加者にとって有益なネットワーク構築やメンターマッチングに関する情報を共有する。

集中治療を受ける患者は様々な苦痛を経験することがわかっており、その家族もまたメンタルヘルスの問題を生じることがある。家族は、患者の重大な意思決定に関わったり、退院後の介護を担ったりという負担を抱えることも少なくない。そのため、家族は、患者をケアするチームの一員であると同時にケアを受ける対象であり、家族へのサポートによって患者の転帰も改善できる可能性があると考えられている。救急・集中治療に携わる私たち医療者は、患者へのケアと同じように家族へのケアを提供することが重要である。
その一方で、家族に関わることに対して苦手意識や不全感を感じ、どのような実践が適切であるか悩んでいる医療者も少なくないと思われる。
集中治療領域で行うべき家族ケアとは、いったい何なのか。本講義では、家族ケアに関連した理論や研究から学び、実践に活かせる知識やスキルを皆さんとともに考える機会にしたい。

集中治療中の患者は重症で生命の危機に瀕していることが多く、患者のみならず、その家族等も人生や生活に大きな重荷を背負うこととなる。それは集中治療中だけではなく、集中治療の離脱後も長期間影響を与え続けることもある。そのため集中治療医療従事者は、高い倫理観を持って患者中心の医療を提供することが求められる。医療倫理の4原則の一つである「自律尊重」を促すためには、集中治療医療従事者と患者・家族等との十分なコミュニケーションに基づいた意思決定が肝要であり、海外では集中治療医療従事者がコミュニケーションスキルトレーニングを受けることが推奨されている。集中治療室における緩和ケアは患者中心の医療のために不可欠な要素であり、医療者は基本的な緩和ケアの技量を身に付けるべきである。本邦では、2014年に「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの提言～」が発表されて10年が経過し、その改訂作業が行われている。集中治療医療従事者はガイドラインの背景と改訂の経緯を正しく理解し、臨床現場で実践することが望まれる。

当セッションの内容：

• 医療倫理の4原則
• 集中治療室における倫理的検討の方法：Jonsenの4分割表
• 集中治療室における意思決定支援（advance care planning/shared decision making/コミュニケーションスキルトレーニング）
• 集中治療室における緩和ケア
• 集中治療における終末期医療にかかわるガイドライン