ブックタイトル第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

概要

第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

－315－PC11-1 Hypothermia for brain protection, ProDepartment of Intensive Care Medicine, St. George Hospital, AustraliaManoj SaxenaThe use of cold temperatures as a therapeutic technique in Medicine has a long history and dates back to Hippocrates, whoadvocated that wounded soldiers were packed in snow and ice. Thomas Bell（1829）and James Arnott（1851）both describedthe sustained application of surface cold to reduce local tumor growth and relieve regional pain and inflammation.In 1938 Dr Temple Fay（Temple Hospital, Philadelphia, America）described a case series of over 83 patients treated with localreduction in brain temperature for a heterogeneous group of central nervous system disorders that included tumors andosteomyelitis of the skull. The description of the procedure for regional, brain selective hypothermia was as follows: “an oldwater cooler, some rubber tubing and a discarded carbon dioxide capsule with two metal tubes soldered into its neck was all theapparatus available at first ...（the）metal capsules ... were properly sterilized and introduced into the brain through a trephineor craniotomy opening of the skull, adjacent to the lesion”. Sixty-six patients also received induced hypothermia（“generalizedrefrigeration”）. This case series probably included the first case of traumatic head injury treated with this approach. Theauthor described a marked improvement in agitation with the intervention.Subsequently to this initial case series, hypothermia was been associated with brain protection in diverse pathological settingsthat include cold-water submersion injuries, cardiac surgery, surgery on the aortic arch, intracranial vascular and majoroncological surgery, neonatal birth asphyxia, cardiac arrest and traumatic head injury.The data that is available from animal models of ischaemic stroke and traumatic head injury support these clinical approaches.The animal models provide not only a mechanistic understanding of the benefit of hypothermia, but also evidence thathypothermia improves both histopathological and neurobehavioural outcomes, when compared to normothermia.Hypothermia does provide brain protection, but there are still many issues on which we need further clarification（e.g. theoptimal timing, depth and duration of the intervention, and patient selection）.Pro-Con 11 2月13日（土）　14：40～15：30　第6会場脳保護のための低体温療法PC11-2 脳保護のための低体温；CON神戸大学医学部附属病院　麻酔科江木 盛時　心停止や頭部外傷患者では、意識レベルの回復が患者予後の規定因子といって過言ではない。従って、脳損傷患者に対する脳保護療法は極めて重要である。約15年前に心室細動あるいは脈圧の無い心室頻脈を生じた患者を対象に軽度脳低体温療法の有効性を検討する2 つの無作為化比較試験（RCT）が報告された（N Engl J Med. 2002. 346（8）: 557-63, 549-56.）。両RCT では、目標体温32-34℃（12-24時間）の軽度低体温療法が、退院時および6ヶ月後の良好な神経学的回復の割合を有意に増加させる事が示された。心室細動あるいは脈圧の無い心室頻脈を生じた患者に対する軽度低体温療法（32-34℃）は国際的ガイドラインにおいてもその使用を推奨されてきた（Circulation. 2010;122）。　しかし、軽度低体温療法は安全な治療ではない。本治療の施行により、肺炎の発生率（リスク比；1.44, 95%CI 1.10-1.90）および敗血症の発生率（リスク比1.80　95%CI 1.04-3.10）が有意に増加する事が報告されており（Crit Care Med. 42（2））、凝固異常・電解質異常・不整脈などの合併症も発生する。また、シバリングの制御、復温時の体温制御や冷却用のデバイスの使用など軽度低体温療法は注意点も多く、単純な治療ではない。推奨の根拠となった2 つのRCTはいずれも小規模研究であり、研究開始時の神経学的な評価が欠落している事や、コントロール群が発熱している事などのいくつかの問題点が指摘されている。病院外心停止を呈した1359 患者を対象に、病院到着前に冷却生理食塩水投与による軽度低体温の導入は、死亡率・神経学的回復に有意な影響を与えず、再心停止の頻度を有意に増加させた（JAMA. 2014.311（1））。また、頭蓋内圧が上昇した頭部外傷患者に対する軽度低体温療法（目標体温32-35℃）と通常管理（平均体温37℃前後）を比較した無作為化比較試験では、軽度低体温療法は、良好な転機の発生率を有意に減少させ（p＝ 0.03）, 死亡率を有意に増加させた（p=0.047）（N Engl J Med. 2015）。上記の2RCTの如く、脳保護目的の低体温が望ましくない転機を招く可能性も指摘されている。　病院外心停止を呈した950 名の昏睡患者を対象に無作為化後の36時間、目標体温を33℃で管理する方法と36℃で管理する方法を比較したRCT では、試験終了時の死亡率、無作為化後180 日後の死亡率およびCerebral Performance Category scale とmodified Rankin scale で評価された神経学的機能に関して、両管理方法は同等であった（N Engl J Med. 2013. 369（23））。低体温療法に伴う合併症や副作用およびその施行に関する仕事量を考慮すると、軽度低体温療法ではなく、発熱を制御して36℃で体温コントロールする方法が望ましいかもしれない。事実、アメリカ心臓学会は心停止後患者の体温管理の推奨温度を32―34℃から32―36℃に改訂している（Circulation. 2015;132）。