ブックタイトル第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

概要

第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

－216－SY2-1 How to Decide the Best PEEP Level: Best Compliance MethodsDepartment of Anaesthesia, Harvard Medical School/Massachusetts General Hospital, USARobert M Kacmarek PhD, RRTThe goal of application of PEEP is sustain open unstable lung units. The most accurate way of determining if the maximumnumber of lung units are sustained open by PEEP is the use of lung imaging. However, it is not practical to bring all patients tothe CT scanner every time PEEP is applied or adjusted and electrical impedance tomography has not become a commonbedside approach for setting PEEP. As a result the approach to setting PEEP that results in the least PEEP necessary tosustain recruited lung open over time is a decremental PEEP trail based on the compliance of the respiratory system.A decremental compliance PEEP trial should follow a recruitment maneuver. The recruitment maneuver should be performedin pressure control ventilation（ patient sedated to apnea）with the driving pressure maintained <15 cmH2O. Beginning with thepatients set PEEP level the PEEP should be increased in 3 to 5 cm H2O steps each lasting 5 to 10 breaths until the maximumdesired recruiting pressure is met. The maximum recruiting pressure should be between 40 and 50 cm H2O. Once the maximumpressure is reached ventilation is continued for about 2 min. Then mode of ventilation is switched to volume control ventilation,tidal volume 4 to 6 ml/kg PBW, with PEEP set at 20 or 25 cmH2O depending on the severity of the lung injury. Most ventilatorsdisplay the dynamic compliance at these setting, if not compliance should be calculated. Ventilate for one minute noting thecompliance then decrease the PEEP in 2 cm H2O steps until a best compliance PEEP can be identified. Generally compliancewill be initially decreased but will increase with each decrease in PEEP reaching a maximum then decrease again because ofderecruitment. The PEEP to be applied is the best compliance PEEP plus 2 cmH2O, since the best compliance PEEPunderestimates the best oxygenation PEEP by about 2 cmH2O. Since the actual determination of the best compliance PEEPresults in derecruitment, the lung should be recruited again and following the recruitment PEEP set at the best decrementalcompliance PEEP plus two cmH2O.If the ventilator is not disconnected and the patient’s status does not worsen the oxygenation benefit of the above maneuverswill be sustained. Recent data indicates that best decremental compliance PEEP plus 2 cmH2O is equal to the PEEP level that isrequired to maintain the end expiratory transpulmonary pressure above zero.Kacmarek et al CCM 2016;44:32Pirrone et al CCM 2015;Oct 26th（ Epub ahead of print）Villar et al ICM 2013;39:1207シンポジウム 2 2月12日（金）　9：50～10：50　第3会場PEEPの決め方SY2-2 EITを利用したPEEP 設定山形大学医学部附属病院　高度集中治療センター中根 正樹Electrical impedance tomography（EIT）は、体表面に等間隔に貼付された16 個の電極を用いて生体内の電気抵抗を測定し画像化するモニタリング法である。隣り合った2電極を通電電極として微弱な交流電流を流し、通電電極とそれ以外の電極との間に流れた電流を測定する。この測定を通電電極を順々に交換しながら体表一周分行い、各電極方向への電流のデータを重ね合わせることで得られた体内の電気抵抗（impedance）の強弱がマッピングされ断層画像が得られる。測定はリアルタイムで連続して行われるため、測定範囲内の電気抵抗の変化は鋭敏に画像データに反映され動画として確認される。呼吸によって胸腔内に空気が流入すると胸腔内の電気抵抗は高くなる。そのためEITを胸部に用いることで換気による胸郭内の電気抵抗の変化すなわち含気状態の変化を観測することができる。これまではベッドサイドで活用できる呼吸パラメーターの多くは肺全体の情報が平均化されたものであり、肺の局所の情報を得るための手段として通常は胸部レントゲン検査やCT検査などの画像診断が用いられてきた。EIT では胸郭に電極を巻き付けることができれば画像が得られるため、CT検査のような放射線被曝の心配がない。よって、検査の回数制限がなく24時間連続での測定も可能である。また、ベッドサイドからの患者移動の必要性がないため搬送によるリスクや人工呼吸中断が無くなり、人工呼吸器の設定変更や体位変換などに伴う局所換気状態の変化を経時的に測定できるのが利点である。一方、CT 画像よりも解像度が低いため、肺の含気が良好な部位と悪い部位が隣り合う境界での分解能は低く、同様に臓器同士の境界や組織の識別能ではCT 検査よりも劣る。ARDSに対する肺保護換気戦略では、PEEPによる肺胞虚脱予防および換気量制限による肺胞過伸展の予防が主軸を担っている。そのため、無気肺ないしは肺胞過伸展を生じている可能性をEIT で監視しながら人工呼吸設定を調整することでより肺保護的な設定調整を行える可能性がある。ARDS 動物実験モデルでは、EIT画像上で無気肺と考えられる領域を認める際にはPEEP 設定を高くし、過伸展と考えられる領域を生じた際には最高気道内圧を下げるというプロトコールによって、酸素化を指標に換気設定を行ったコントロール群と比較し、組織学的に肺傷害を減少させたという報告がある。EITは、呼吸に伴う肺の局所含気をリアルタイムに見ることが可能である点から、人工呼吸器の設定変更や腹臥位療法、肺理学療法の治療効果判定に有用と考えられ、人工呼吸器関連肺損傷を予防するためのPEEP 設定の指標として有効ではないかと期待される。