ブックタイトル第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

概要

第43回日本集中治療医学会学術集会プログラム・抄録集

－198－EL21Department of Intensive Care Medicine, Anaesthesia, St. George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, UKAndrew RhodesThe Surviving Sepsis Campaign（SSC）was initiated in 2002（by the ESICM and the SCCM）with the aim of improving theoutcome of patients with sepsis（by 25%）through improved awareness of the condition, education and the adoption of evidencebasedpractices. Towards these aims the SSC produced its first set of evidence based guidelines in 2004 and these have beenupdated in both 2008 and 2012. The SSC guidelines panel is currently working on the next（2016）.The SSC guidelines contain many recommendations as to what best practice should be. The guidelines are long and often arenot well adopted. The SSC therefore partnered with the Institute for Healthcare Improvement（USA）to develop tools toimprove the translation of the evidence based guidance into clinical practice. The main tool involved with this was the sepsisbundle. A bundle is a group of interventions that when implemented together improves clinical outcomes. Recent evidence hassuggested from the SSC database that those hospitals that have adopted such quality improvement initiatives improve theircompliance with bundle metrics and that this improved compliance translates through to better outcomes. This has beenconfirmed in a recent prevalence study（Impress）. In addition it has been shown that better compliance and longerparticipation are both associated with additional outcomes improvements.If we review the guidelines over time it can be seen that they have changed significantly since the 2004 version. Many importantcomponents of the first set have subsequently been dropped or revised. This should not be seen as a weakness, as it is in fact astrength of the process. As more areas of clinical practice are subject to scrutiny and debate, new clinical trials are performedand new data changes the way the overall evidence base is viewed. Key areas of change over the last 12 years include thedropping of the recommendation for activated protein C and the revising of the recommendations for tight glycaemic controland low dose corticosteroids. In the last 15 months we have seen three large studies published looking into the efficacy of earlygoal directed therapy for the resuscitation of septic shock. None of these studies have demonstrated a positive benefit to patientswith this approach and the current guideline update is going to have to reflect this change to the evidence base.教育講演 21 2月13日（土）　14：40～15：30　第1会場The Surviving Sepsis Campaign: an Update in 2016EL22川崎医科大学　麻酔・集中治療医学3片山 浩、吉田 悠紀子、福田 直樹、那須 敬、日根野谷 一、落合 陽子、花崎 元彦わが国の集中治療の現場で実施されている腎代替療法の中で、約70％が持続で行われている1）。そこで今回の教育講演ではわが国のCRRTの現状と世界との差異について検討する。　持続腎代替療法の世界で最初の報告は1977年ドイツのKramerによるとされている。わが国でも1980 年代になってから各施設で持続血液浄化が実施されるようになった。その使用経験が報告されてきたが、PMMA素材の膜を用いた血液流量60ml/分のCHFでは、十分な血液浄化効果が得られず間欠的なHDを加えていた。この溶質除去不足を解消するために採用されたのがCHDF であり、これにより溶質除去不足を解消した。　これらの報告以降CRRTを開始した施設では、PMMA を用いたCHDF が広まり現在に至っている。世界でも当初はCAVHF が行われていたが、現在は豪州などでもCVVHDFが主流となっているようである2）。抗凝固剤は、わが国では早期からメシル酸ナファモスタットが使用されて良好に作用しているが、世界的にみるとごく一部の地域でしか用いられていない。血液浄化量は、世界的には25ml/kg/hr程度が推奨されているが、わが国では保険の制約により10-12ml/kg/hrとなっている。しかし一般的な腎機能不全に対する血液浄化でUN、クレアチニン、電解質、水分の管理に問題はなく、予後の比較でも大きな遜色はない3）。患者にCRRTを導入する初日は、一日の保険制限量を開始から数時間で使用し、翌日から漸減させる方法を用いている。大量置換が必要な症例は、置換液/透析液をon-line 化している施設もある。大量の血液浄化を実施する際は、抗菌薬を初めとした薬物の過剰除去には注意が必要である。血液流量は当初、重症患者では少量の血液流量で行うとされていたが、現実には100ml/ 分程度の血液流量を得て行っている施設が大半であり、最近はより多くの血液流量を得ている施設も認められる。膜素材については、わが国で特異的に広まったPMMA膜がサイトカイン吸着に優れるとされてきた。ただしそれでもサイトカインクリアランスは10-20ml/分であり、有効であるとするには根拠が薄弱であった。近年我が国で用いることができるようなったAN69ST は、HMGB1 を強力に吸着除去することができるヘモフィルタで、わが国ではじめて重症敗血症および敗血症性ショックが保険適応となった。少なくとも in vitro では目覚ましい吸着特性を見せており4）、HMGB1産生が懸念されている症例については考慮されるべきフィルタである。わが国の血液浄化は『世界一である』という人と『井の中の蛙である』という人が存在している。いずれもある面では真実であろう。ただし制約のある中で十分な工夫ときめ細かなメディカルスタッフにより支えられているのは事実である。1）日本急性血液浄化雑誌　2（2）：152-8，20112）NEJM, 361（17）: 1627-38, 20093）Int J Artif Organs 35（7）: 525-30, 20124）Therapeutic Apheresis and Dialysis15（4）: 385-93, 2011教育講演 22 2月13日（土）　10：00～10：50　第2会場持続腎代替療法（CRRT）-Japanese Way