循環器集中治療委員会は、集中治療医学と循環器病学の双方の発展のために、循環器集中治療に関する啓発活動を推進するとともに、課題について協議することを目的としています。 循環器集中治療委員会は、学術集会において循環器集中治療に関する企画を検討し、テーマの選定や座長・演者の推薦を行うこと、集中治療に必要な循環器病学に関する最新情報の提供を学術集会や機関誌を通して実施すること、日本循環器学会との共同活動として、循環器集中治療をさらに発展させるための課題について検討を行うこと、日本循環器学会が心停止自己心拍再開後集中治療のためのシミュレーションコースとして開催しているPCASトレーニングの企画・運営を支援し、共同開催を企画することなどの活動を行なっています。 日本集中治療医学会のCCU委員会では、循環器集中治療の啓発活動に取り組んでいます。その一環として、多くの皆様に循環器集中治療に関して興味を持っていただくことを目的に『入門 ケースから学ぶ循環器集中治療ドリルー明日の診療に役立つキホンと実践』（以下、本書）を2022年4月25日に南江堂から発行しました。
職場や職種に関わらず、どうぞご覧くださいますようよろしくお願い申し上げます。
本書の原案は、2018年9月に開催された第66回 日本心臓病学会学術集会（会長：増山理先生）の会長特別企画『ケースに学ぶセッション：心臓血管系の集中治療』を日本集中治療医学会CCU委員会が担当企画したことがきっかけとなりました。学術集会では若手医師が症例を提示し、日本集中治療医学会CCU委員会メンバーと議論しながら循環器集中治療の重要なポイントを共有する趣旨でセッションを進行しました。そして、学術集会会場の盛況さとその後の反響から書籍化が決まりました。 本書の構成は、この上記学術集会のケースに学ぶセッション企画を踏襲しつつ、全体を大きく「重症心不全管理」「補助循環装置」「体温管理療法」「他の専門医との連携を要する循環器系集中治療管理」の4章にテーマ分けしております。
各章のテーマごとに、①基本知識をまとめた「これだけは知っておきたい！〇〇の基本」、②学術集会で発表された症例を提示し、その症例についてのオリジナルクイズと解説を加えた「caseとクイズで学ぶ〇〇の実践」、③知識の総仕上げとして「完全攻略！ 〇〇の総まとめ」、という順に解説しています。とくに②は、学術集会開催当時の演者本人を症例提示の執筆者に迎え、日本集中治療医学会CCU委員会のメンバーが中心となりクイズと解説を作成しており、オリジナリティに溢れた内容です。実際の症例と経過・治療内容について臨場感をもって学べるとともに、クイズ形式で楽しみながら循環器集中治療のキホンと実践を身につけていただける、今までにないものとなっているかと思います。
『ケースに学ぶセッション：心臓血管系の集中治療』の企画担当を日本集中治療医学会CCU委員会にご提案いただけなければ本書は世に出なかったことになりますので、増山先生はまさに本書の生みの親です。この場を借りて心より深謝申し上げます。
また、このようなチャンスをいただけたのは、歴代の日本集中治療医学会CCU委員会の諸先輩のご尽力の賜物と敬意を表する次第です。

1. ACSと診断され、短期リスクが比較的高いと判断された場合には、入院早期の厳密な管理を行うためにCCUへの入院を考慮するべきである。とくに急性心筋梗塞発症早期の管理は、CCUまたはそれに準じた施設で行われることが望ましい。
2. GRACEリスクスコアの算出はやや複雑であるが、インターネット上で算出することができ、救急診療でも利用しやすく、臨床的有用性に関する検証も多い。
3. ACSに対する現在のCCUの役割として、致死性不整脈の管理だけでなく、不安定な血行動態や心不全、虚血再灌流療法後の新たな合併症の監視や治療も担っている。
4. Cardiac Care Unitとして心不全、不整脈、心筋炎、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症などの重症心血管疾患患者をできるだけ早期に収容し、治療を開始することを主目的として設置されている。
5. 日本集中治療医学会の「CCU設置のための指針」は、CCUの全病床を「循環器内科が担当する重症患者」の治療に使用する集中治療病棟と定義している。
6. CCUに専従する医師が常時CCU内に勤務していることとし、専従医には、日本集中治療医学会が認定した集中治療専門医、または日本循環器学会が認定した循環器専門医など、循環器救急に指導的立場にある医師を1人以上含むこと。
7. 心臓外科医および麻酔科医については、当該施設内に勤務していること。
8. 看護師については、常時、患者2人に1人以上の割合でCCU内に勤務していることとし、必要時には患者1.5人に1人以上の看護師を配置できる体制を整備しておくこと。
9. 現在、保険償還上CCUに特化した施設基準はなく、general ICUの一部をCCU用の病床として使用する。
10. 急性心臓疾患患者に対する集中治療はより高度な監視を要すると考えられ、非心臓疾患患者の集中治療とは異なる面も多い。

CCU設置のための指針
▼https://www.jsicm.org/publication/kaikoku_ccu_secchikijun.html

学術集会名：第51回日本集中治療医学会 学術集会
会期/開催地：2024年3月14日－3月16日/ロイトン札幌

〇教育講演1　ガイドラインを知る「改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドライン」

座長コメント：今村 浩 急性心筋炎、特に劇症型心筋炎は稀な疾患ですが、ICUには一定の頻度で入室してきます。 本症はICUに入室する他の疾患に比べると、症例ごとに経過が異なり、状態も短時間で変化するため、 集中治療医やICUのメディカルスタッフにとっては｢予測のつかない難しい疾患｣というイメージがあります。 また近年の機械的循環補助や右心カテーテルの使用増加等もあって、関心の高い疾患です。 本セッションでは、まず2023年改訂版ガイドライン合同研究班の班長である北海道大学永井先生より、 広範なガイドラインの内容の中からICUスタッフにとって必要な部分を概説していただきました。 診断における心筋生検やMRIの意義、免疫抑制療法と免疫調節療法（静注免疫グロブリン） の位置づけについてエビデンスに基づいたクリアな説明をいただき、さらに重症例の機械的循環補助については、 右室機能低下例が多いためVA-ECMOを中心に考えることや、離脱における注意点など、 ICUで心筋炎患者を管理する上で必要となる事項を効率よく学ぶことができました。 続いて副班長である新潟大学猪又先生からは、心不全という状態への介入と病因への介入を区別して意識するという原則を示された上で、 救急・集中治療医に是非知ってもらいたい疾患として、免疫チェックポイント阻害薬関連心筋炎のお話がありました。 最近本症が増加していること、致死率が高いこと、当該薬剤の中止とステロイドパルス療法が必要なこと、 腫瘍を扱う医師と循環器医、集中治療部門との連携が重要であることなどが強調されました。 その後、心筋炎全般についてインパクトのある症例提示をいただき、 病因への介入については循環器医も悩みながら行っている現状を集中治療医にも共有することができました。 重症患者の管理においては、多専門医と多職種が認識を共有し、同じ方向を目指して行うことが成功につながります。 本教育講演により、全国のICUスタッフの心筋炎に対する理解が深まり、治療成績が向上することを期待します。 座長：今村 浩 (信州大学 救急集中治療医学) ①　 集中治療医に必要な心筋炎診療の最新情報～2024年改訂版 心筋炎の診断・治療に関する最新ガイドラインをひも解く～ 永井 利幸 (北海道大学大学院 医学研究院 循環病態内科学) ②　 心筋炎の病因介入 猪又 孝元 (新潟大学大学院 医歯学総合研究科 循環器内科学)

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学術集会名：第88回日本循環器学会 学術集会
会期/開催地：2024年3月8日－3月10日/神戸ポートピアホテル

〇ジョイントシンポジウム｢Tele-ICU/CCU による循環器集中治療の発展｣

座長コメント：今村 浩 遠隔集中治療（Tele-ICU）システムは、情報通信技術を利用して複数のICUをネットワーク化し、 オフサイトの集中治療専門医や専門看護師が様々な患者情報をリアルタイムに共有し、 現場の医師や看護師に助言等を行うものです。 当学会からは2023年5月に｢遠隔ICU設置と運用に関するガイドライン改訂版｣が公表されています。 本シンポジウムは日本循環器学会と合同で開催され、 我が国の循環器集中治療の発展のためTele ICU/CCUが果たす役割について議論が行われました。 実際のTele-ICUについては、当学会遠隔ICU委員長である横浜市立大学高木先生、 昭和大学とその関連施設でTele-ICUを運用している集中治療科喜久山先生と循環器内科近藤先生から、 欧米の状況やエビデンス、現在我が国で用いられているシステムの概要や運用、 活用法とその効果などについて具体的な例を用いてそれぞれ発表がありました。 聴衆の大部分を占める循環器医にとってきわめて興味深い内容で、Tele-ICUの理解を深めるよい機会になったと思います。 日本医大山本先生からは東京都CCUネットワークにおけるICTの活用について、 国循田原先生からは心不全パンデミック時代におけるTele-ICU/CCUの役割について発表がありました。 総合討論ではTele-ICUについて循環器医としてさらに詳しく知りたい内容について様々な質問があり、 最後に各演者から、Tele-ICU/CCUが循環器集中治療の今後の発展のために果たす役割について期待や提案を語っていただきました。 診療の標準化、集中治療医不足、地方での応用、働き方改革への対応など様々な切り口がありましたが、 その中でも循環器医と集中治療医との連携が容易になることや、双方向性の教育効果に特に大きな魅力が感じられました。 学会初日の早朝ではありましたが、 参加者にとってTele-ICU/CCUの持つ様々な可能性を強く実感できる貴重なセッションになったのではないかと思います。 シンポジウム2　Tele-ICU/CCU による循環器集中治療の発展 座長：今村 浩 (信州大学 救急集中治療医学) 　　　伊藤 智範（岩手医科大学 内科学講座循環器内科分野/医学教育講座地域医療学分野） ①　 Tele-ICU Monitoring and the Integration with Medical Insurance Systems 高木 俊介（横浜市立大学附属病院 集中治療部） ②　 Implementation of Informative Technology in the Tokyo Acute Aortic Super-network 山本 剛（日本医科大学付属病院 心臓血管集中治療科） ③　 Tele-CCU Construction for Heart Failure Pandemic 田原 良雄（国立研究開発法人国立循環器病研究センター 心臓血管内科） ④　 Impacts and Perspectives of Japanese Tele-ICU Systems from the Viewpoint of Intensivists 喜久山 和貴（昭和大学病院 集中治療科） ⑤　 Tele ICU for Cardiac Care and Its Future Prospects 近藤 誠太（昭和大学医学部 内科学講座循環器内科学部門）

　癌は長期にわたり日本の死因第1位であり、その生涯罹患率も非常に高い数値で報告されている。 従来、癌診療と集中治療は全くかかわりのない対極分野ととらえられてきたが、癌症例に対する近年の治療法の劇的な進歩、 そして他国に比し急速に進行している日本の高齢化もあいまって、癌治療に関連して集中治療を要する症例が増加傾向である。
　特に抗がん剤、薬物療法の著しい進歩による癌症例の予後改善は目覚ましく、治療自体も長期にわたることが多くなっている。 その治療過程で心筋障害が生じることが問題視され、近年、循環器分野では癌治療関連心筋障害(cancer therapy related cardiac dysfunction; CTRCD)という概念が提唱されている。 また、腫瘍量が多いケースは抗癌剤使用後の腫瘍崩壊症候群による様々な臓器障害で集中治療を要する症例も間々経験する。 その際の敗血症の併発は必発である。癌症例の集中治療はその主病態が“癌”であるが故に従来の治療戦略とは異なる場面も多く対応に苦慮することが多い。 特に抗癌剤使用によると思われる上記合併症の際は、治療の中核をなす薬剤の継続可否の判断によってその後の予測生命予後も大きく変わるため難局を極める。 抗癌剤を継続するのか中止するのか、他のレジメンに変更するのか、主科との綿密なカンファレンスが必要である。 その結果それぞれの症例の予後がどの程度見込めるのか、癌終末期治療としては最も不適な集中治療室での治療をどこまで続けるのか、 細かい状況を事細かにご本人にお話しし治療方針を都度変更していく必要がある。また、このような局面ではご本人の意思判断能力が十分といえないケースも多く、 ご家族との対話もいつも以上に必要となる。近年、癌関連集中治療として様々な事がトピックとして上がっている。 ここでは、新規薬剤に関連して免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象による心筋炎に関するトピックスを紹介する。
　昨今ノーベル賞を受賞した免疫チェックポイント阻害薬は様々な悪性腫瘍に有効性が示され、 使用頻度が拡大している。その一方、免疫チェックポイント阻害薬により自己免疫が賦活化することで様々な臓器への有害事象をきたすことも報告されてきている。 近年報告されてきている左室機能への有害事象としては、心筋炎、たこつぼ心筋症などがあげられる。 [1]特にその中でも問題となっているのが心筋炎である。免疫チェックポイント阻害薬に起因する心筋炎は、0.1～1.0％程度と稀であるが致死率は25～50％と極めて高い。 よって、決して頻度が多いとは言えないが、症状の進行が早く劇症化する症例が間々あると推察される。 実際に、通常の癌治療データベースの中でも免疫チェックポイント阻害薬使用による心筋炎発症率が高いことは報告されており、 [2]ここ数年で多くの症例報告が発行されている。
　基本的に容量非依存的に発症すると考えられており、薬剤投与から心筋炎発症までの期間は投与後1年以内のものも報告されているが、 おおむね3か月程度とされている。そのため、使用3か月以内の心筋炎合併症例は同薬剤による心筋炎を疑うべきである。 また、免疫 チェックポイント阻害薬の併用療法ではその頻度と重症度が増加することは報告されており、 併用療法による劇症型心筋炎の発症は十分に注意すべきである [3]、抗CTLA-4抗体であるIpilimumabと抗PD-1抗体であるNivolmabの併用療法では1回のみの投与で劇症型心筋炎を発症したという報告もある。 [4]
　スクリーニングは他のCTRCDと同様に心電図、心筋トロポニン検査、心エコー検査などに限られ免疫チェックポイント阻害薬心筋炎早期発見のために特徴的な検査はない。 とくに心エコー検査では発症初期に異常所見を認めないことも多く、心機能正常でも潜在性心筋炎の可能性は否定できない。 早期発見が重要な免疫チェックポイント心筋炎を早期に指摘するためには、発症好発時期である開始後3か月間に心筋トロポニン検査を加えることがひとつ提案される。 明確なエビデンスはないものの発症時には94％で異常を示したとの報告がある。しかし、どの程度のトロポニン値上昇を薬剤投与中止基準とすべきかの明確なエビデンスは全くなく、 そのエビデンスになりうるか研究が行われているがまだ定かではない。 [5]薬剤中止を検討するのはトロポニン値の値のみでなく、 下記に示すその他の心筋炎診断基準をみたすかどうかが重要となってくる。2023年に改訂された心筋炎の診断・治療に関するガイドラインでは、 心筋トロポニン上昇に加え、①心筋炎を示唆する症状・兆候、②心室性不整脈、心停止、新規の伝導障害の出現、③新規に出現した局所や全体の壁運動低下、 ④他の免疫関連副作用の合併（筋炎や重症筋無力症）、⑤心臓MRIで心筋炎が示唆される場合、のうち2つ以上を満たす場合には臨床的に心筋炎と診断することとしており、 その際に原因薬剤の中止・変更を推奨クラスI、エビデンスレベルCで推奨している。 [6]
　治療法に関する前向き研究も存在せず、多くの症例で経験的にステロイド薬、免疫抑制薬の投与が行われている。 免疫チェックポイント阻害薬による劇症型心筋炎の発症予測及び治療に関して確立したエビデンスはまだ報告されていないが、 最近の癌治療関連心機能低下合併症としては一番のトピックスであり、今後更なる研究結果を注視する必要があると思われる。

■参考文献
[1]. Ball S, Ghosh RK, Wongsaengsak S, Bandyopadhyay D, Ghosh GC, Aronow WS, Fonarow GC, Lenihan DJ, Bhatt DL. Cardiovascular Toxicities of Immune Checkpoint Inhibitors: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1714-1727.
[2]. Salem JE, Manouchehri A, Moey M, Lebrun-Vignes B, Bastarache L, Pariente A, Gobert A, Spano JP, Balko JM, Bonaca MP, Roden DM, Johnson DB, Moslehi JJ. Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: an observational, retrospective, pharmacovigilance study. The Lancet Oncology 2018;19:1579-1589.
[3]. Hu JR, Florido R, Lipson EJ, Naidoo J, Ardehali R, Tocchetti CG, Lyon AR, Padera RF, Johnson DB, Moslehi J. Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors. Cardiovasc Res 2019;115:854-868.
[4]. Johnson DB, Balko JM, Compton ML, Chalkias S, Gorham J, Xu Y, Hicks M, Puzanov I, Alexander MR, Bloomer TL, Becker JR, Slosky DA, Phillips EJ, Pilkinton MA, Craig-Owens L, Kola N, Plautz G, Reshef DS, Deutsch JS, Deering RP, Olenchock BA, Lichtman AH, Roden DM, Seidman CE, Koralnik IJ, Seidman JG, Hoffman RD, Taube JM, Diaz LA, Jr., Anders RA, Sosman JA, Moslehi JJ. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. The New England journal of medicine 2016;375:1749-1755.
[5]. Scard C, Nguyen JM, Varey E, Moustaghfir I, Khammari A, Dreno B. Cardiac adverse events associated with anti-PD-1 therapy in patients treated for advanced melanoma: relevance of dosing troponin T levels. European journal of dermatology : EJD 2021;31:205-212.
[6]. Nagai T, Inomata T, Kohno T, Sato T, Tada A, Kubo T, Nakamura K, Oyama-Manabe N, Ikeda Y, Fujino T, Asaumi Y, Okumura T, Yano T, Tajiri K, Matsuura H, Baba Y, Sunami H, Tsujinaga S, Ota Y, Ohta-Ogo K, Ishikawa Y, Matama H, Nagano N, Sato K, Yasuda K, Sakata Y, Kuwahara K, Minamino T, Ono M, Anzai T, Group JCSJW. JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of Myocarditis. Circ J 2023;87:674-754.

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日本版敗血症診療ガイドライン2020では、新規のCQとして「成人敗血症患者に対してβ遮断薬を使用するか？」を設定し、そのAnswerとして、「敗血症/敗血症性ショック患者に対して、初期蘇生輸液などの標準治療でコントロールできない頻拍（頻脈）の管理目的に、短時間作用型β1アドレナリン受容体遮断薬をモニター監視下で投与することを弱く推奨する（GRADE 2D：エビデンスの確実性＝「非常に低」）」と記載した。
そもそも敗血症に対するβ遮断薬の投与に注目が集まった背景として、動物実験等によりβ遮断薬が心筋酸素需要を低下させ、心筋虚血を予防し、また炎症性メディエーター（TNF-α、HMGB-1など）の産生減少に寄与する可能性が示されてきたことなどがある（Y. Kakihana et al, J Intensive Care 2016 Vol. 4 Pages 22）。モニター監視下にβ遮断薬を投与すれば、過剰な心筋代謝が抑制され、心拍数減少によって心室の拡張時間が延長することで一回拍出量が増加し、心拍出量は保たれることが期待される。
近年、本邦では超短時間作用型β1受容体遮断薬のlandiololが頻脈性不整脈に対してその地位を確立しており、国際的にも2020 ESCガイドラインの心房細動のレートコントロール用静注薬としてlandiololが追加されている。特に低心機能の頻脈性心房細動に対する適応を有していることが特徴的である。
敗血症・敗血症性ショックによる頻脈に対するlandiolol投与の効果については、Kakihanaらにより本邦で多施設共同RCTが行われ（J-Land 3S, Y.Kakihana et al, Lancet Respir Med 2020 Vol. 8 Issue 9 Pages 863-872）、従来治療にランジオロールを加えた治療が従来治療に比べ24時間後の心拍数達成率（60～94bpm）を有意に高め、168時間までの新規不整脈発生率を有意に低下した。
有害事象は有意差がなく、副次評価項目である28日死亡率も、両群で差は認めなかった。
以上のような背景のもと、英国で敗血症性ショック（適切な輸液蘇生と血管収縮薬投与後も乳酸値＞2mmol/Lが持続）に対するlandiolol投与の多施設共同RCTが行われ、その結果が2023年10月にJAMAに発表された（STRESS-L, T. Whitehouse et al, JAMA 2023 Vol. 330 Issue 17 Pages 1641-1652）。STRESS-Lの概要は以下の通りである。

・デザイン：	多施設、無作為化、オープンラベル、第2b相試験
・Patients：	Sepsis-3の診断基準で敗血症性ショックと診断され、
	頻拍(HR＞95）を有する18歳以上の成人患者
	（英国の40のNational Health Service病院）
・Intervention:	landiolol持続点滴
・Comparison:	標準治療群（β遮断薬投与不可）
・Outcome：	14日間のSOFA scoreの平均値

本研究は、中間分析の結果によりlandiolol投与が有害である可能性が高いと判断され、試験は目標症例数（340例）に到達する前に中止された。その結果は以下の通りである。

・症例組入れ期間：	2018年4月19日～2021年12月15日
	（COVID-19のため、2020年3月18日～2020年8月21日は一時停止）
・症例数：	landiolol群 63人、標準治療群63人
・Primary Outcome：	14日間の平均SOFAスコア：
	landiolol群　8.8（SD 3.9） vs 標準治療群　8.1（SD 3.2）
	（mean difference, 0.75 [95% CI、-0.49 to 2.0]；P=.24）…有意差なし
・Secondary Outcome：	28日死亡率：landiolol群 37.1% vs 標準治療群25.4%
	（absolute difference, 11.7% [95% CI、-4.4% to 27.8%]；P=.16）…有意差なし
・有害事象：	少なくとも1つの有害事象を有する患者の割合は両群間で有意差がなかったが
	（landiolol群17.5% vs 標準治療群12.7%, P=.80）、
	重篤な有害事象の割合はlandiolol群に多かった
	（landiolol群　25.4% vs 標準治療群6.4%, P=.006）。

本研究の結論としては、頻拍を伴う敗血症性ショックに対するlandiololでの心拍数制御は、敗血症の臓器障害改善効果はなく、むしろ予後を悪化させる可能性があることが示された。この結果はJ-Land 3Sと相反している。J-Land 3SとSTRESS-Lを比較すると、以下のような違いが見えてくる。

1.目的の違い：	J-Land 3S：心拍数低下の容認性 vs STRESS-L：臓器障害改善効果
2.対象の違い：	J-Land 3S：敗血症＆敗血症性ショック vs STRESS-L：敗血症性ショック限定
3.最大投与量：	J-Land 3S：最大20μg/kg/min vs STRESS-L：最大40μg/kg/min

STRESS-Lの方がより重症症例に対してより高用量のβ遮断薬を投与しており、結果の解釈に注意を要する。STRESS-Lの結果に関しては以下のようなEditorial Comments（JAMA November 7, 2023 Volume 330, Number 17）も出ており、敗血症に対するβ遮断薬投与については、適応症例の選定や心拍出量モニタリングの要否などを含めて更なる研究が必要である。

・	心拍出量や酸素需給バランス（SvO2など）をモニターしていないため、増量しすぎて血圧低下や乳酸値の上昇を来たした可能性がある。
・	敗血症でのenergy failureは、循環障害というよりはミトコンドリアの酸素利用障害によると考えられており、そのような観点からは、必ずしもβ遮断薬で心筋酸素消費量を減らすことがよい効果をもたらすとは限らない。
・	β遮断薬の敗血症における効果が、全身循環に対する効果とは独立したものであるとするなら、心拍数ではない指標が必要になる。
・	β遮断薬は炎症・代謝などに対する利があるかもしれないが、他方では害をもたらす可能性があり、それは症例によって、またタイミングによって異なるだろう。
・	病態の理解を深め、β遮断薬が有効なサブセットの同定が望まれる。

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Sepsis-3において敗血症は「臓器障害を伴った」感染症であると再定義された。障害を受ける臓器の中で近年改めてクローズアップされているのが心臓であり、敗血症性心筋症という病態である。
一部の敗血症患者に左室収縮障害が見られることは1980年代から報告されていた。最近になって注目を浴びるようになったのは、敗血症性ショックに対する循環作動薬の選択や輸液量の多寡に関心が集まったこと、ICUでの心エコーが普及したこと、そして本症に対するVA-ECMO（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation）の有効性が報告されるようになったことなどによる。
本症の病態、診断、治療についてはまだ不明な点が多い。臨床研究が進まない大きな理由は、本症が明確に定義されておらず、診断基準も存在しないことにある。病態生理としてはいくつものメカニズムが推定されており、敗血症で発生するPAMPs（pathogen-associated molecular patterns）、DAMPs（damage-associated molecular patterns）、炎症性サイトカインの多くが心筋抑制的に働くこと、一酸化窒素や酸化ストレスの影響、冠末梢循環障害や心筋浮腫、自律神経調節障害などの関与が基礎研究で確認されている。本症の診断には重篤な状態の患者にも侵襲なく施行できる心エコーが有用であるが、敗血症患者では末梢血管抵抗や血管内容量に極端な異常をきたしており、さらにそれらが時間とともにダイナミックに変動するため、評価が比較的困難である。血管作動薬や人工呼吸などの影響も大きい。
昇圧薬に反応しない敗血症性ショックに対するVA-ECMOの有効性は小児を中心に以前から報告されていたが、挿入によるデバイス感染への懸念や、敗血症性ショック時には高心拍出状態になっているのではないかとの考え方から、広く行われるには至っていなかった。近年VA-ECMOが敗血症性ショックに多く用いられるようになってきたのは、敗血症性心筋症が認識されるようになり理論的根拠となったことも影響している。2020年にBréchotらは国際多施設コホート研究において、左心機能低下を伴った重症敗血症性ショック症例に対してVA-ECMOが有意に、かつ著明に生存率を改善させたと報告した[1]。2021年に発表されたメタ解析では、VA-ECMOが施行された治療抵抗性敗血症性ショックのうち高度左心機能低下を有する患者の予後は良好であったのに対し、左心機能低下が高度でない患者の予後は不良であったと報告された[2]。
敗血症性心筋症の生命予後は不良であるが、生存例の心機能はほぼ正常化するとの報告が多い。本症の病態、診断、治療に関しては今後さらなる研究が必要である。敗血症例は数が多いことから機械的補助以外の何らかの薬物療法の発見も待たれるところである。
敗血症患者を救命し社会復帰させるためには多職種連携とともに、関係する多くの診療科医師が連携して治療に当たることが必要である。敗血症性心筋症は現在多くの集中治療医に認識されているが、本邦においてその疾患概念が循環器医に広く認識されるには至っていないと思われる。臨床の現場で循環器医と集中治療医が本症に対し共通の認識を持って患者管理に当たることによって、本症の予後が改善するばかりでなく、病態の解明や治療法の開発が進むことが期待される。

1)　Bréchot N, Hajage D, Kimmoun A, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation to rescue sepsis-induced cardiogenic shock: a retrospective, multicentre, international cohort study. Lancet. 2020 22;396:545-552. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30733-9.
2)　Ling RR, Ramanathan K, Poon WH, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support in adult septic shock: a systematic review and meta-analysis with individual participant data meta-regression analysis. Crit Care. 2021; 25: 246. doi: 10.1186/s13054-021-03668-5.

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近年ICUでは早期離床と早期からの運動（early mobilization）、いわゆる早期リハビリテーション（早期リハ）が積極的に行われている。しかし、重症の心血管疾患患者に対する早期リハは十分に実践されていない。これまで重症心血管疾患ではいわゆる「安静」が治療や管理方針として選択されてきたからである。一方で心臓リハビリテーション（心リハ）は、心血管疾患患者への運動療法に加え、生活習慣病管理、服薬・栄養指導、カウンセリング等の患者支援を包括的に行うプログラムとして、種々の心血管疾患に対して広く行われ、最近は運動療法を開始するタイミングも早くなっている。それでは重症心血管疾患患者への「早期心リハ」はどうすればよいのか？
関連事項として、昨年10月に心リハ学会関東甲信越支部地方会のシンポジウム「超急性期の心リハ」にシンポジストとして参加した。看護師、理学療法士のシンポジストは各施設で実践している早期リハについて発表していた。私は過度の安静がもたらす弊害の一つであるせん妄、この予防を「超急性期の心リハ」のターゲットとしてあげた。せん妄の病態は急性脳障害とされ、重症心疾患では低心拍出、低酸素、多臓器障害の合併等、急性脳障害をきたしやすい状態にある。せん妄は一過性の合併症であるだけでなく、器質的な脳変化をきたし認知機能低下をもたらす。さらには長期予後を悪化させる。現在、せん妄予防に有効な薬物はないため、早期リハを主とした非薬物療法による多角的バンドルアプローチが予防法として推奨されている。CCUにおけるせん妄の合併率は、急性心不全例の検討において、名古屋大学病院からの報告で26.7%（Iwata 2020 1649）、国立循環器病研究センター病院（Honda 2016 521）で23%（入院中）とされ、両報告ともせん妄合併例は長期的に有意に予後不良であった。未報告データであるが、当院CCUの侵襲的人工呼吸管理例では68%にせん妄を合併、ミダゾラム使用例に限れば86%と非常に高率であった。循環器内科医は急性腎障害に極めて敏感で予防に努めるが、急性脳障害の予防には関心が薄い。シンポの結びでは、CCU全体でせん妄予防を含めた「早期心リハ」に対する肯定的認識を持ち多角的バンドルアプローチに取り組むべきとした。重症心血管疾患患者に対する「早期心リハ」を標準化し、普及させることはCCU委員会の重要な役割である。本学会で活動する強みを活かして進めていきたい。

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2022年12月11日に、東北大学スキルズラボを会場としてPCAS・ECPRの集合型研修を行いました。定員20名に対して、申し込み開始から数時間後に定員を上回る応募があり、このような集合型セミナーのニーズの高さが伺えました。開催した時期は、宮城県のCOVID-19の人口10万人当たりの感染者数が全国ワースト1位の状況でしたが、全国的に行動制限のない状況を鑑みて感染対策を徹底して予定通り開催し、最終的に19名が参加しました。泉工医科工業、日本ストライカー、アイ・エム・アイ、旭化成Zollメディカル社の協力のもと、実際の医療機器を用いたハンズオン及びシミュレーショントレーニングを行いました。
ECMOカニュレーションブースでは、ECMO回路プライミングの後、参加者全員が模擬皮膚付き血管モデルに対して超音波ガイド下にECMOカニュレーションを行いました（写真1）。回路接続～ポンプオン～下肢送血についても実技を実践しました。
PCASシナリオのブースでは、チームダイナミクスを意識したPCASマネージメント、デバイスを用いたTTMの導入についてシミュレーションを行いました。自動胸骨圧迫器についても実際の操作をトレーニングしました。
E-CPRシナリオでは、参加者それぞれに役割を配分し、難治性VFに対するVA-ECMOの導入についてフルスケールでシミュレーションを実施しました（写真2）。シナリオ実施後にデブリーフィングを行い、E-CPRの際にチームとして配慮すべき事がらについて十分に議論を行いました。アンケート結果では、全てのレッスンに関して概ね好意的な回答を得ることができました。
このように患者アウトカムに直結するトレーニングについては、やはり臨床に近い環境で、没入してトレーングすることが重要と思われます。CCU委員会では、今後も本セミナーを開催していきたいと思います。

写真1　ECMOカニュレーショントレーニング	写真2　ECPRシミュレーション

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