入 会 届

<注意事項>
・必ず「入会のご案内」の内容を十分確認のうえ、入会してください。
・「※」のついた項目は入力必須です。
・申込書の内容は個人情報として本学会事務局で厳重に管理いたします。
・会費を払込んだ際の「払込金受領証」は、必ず保管下さい。
・ゆうちょ銀行払込口座  加入者名:一般社団法人日本集中治療医学会  口座番号:00180-1-761181
 ※年会費以外は振込まないでください。通信欄には以下を明記してください。
 「新入会」・「演題」・「入会区分(正会員・准会員)」・「会員区分(医師・看護師・臨床工学技士・薬剤師・理学療法士・作業療法士・その他のいず
れか)」
・半角カナのご使用はご遠慮下さい。文字化けによって、変更手続が出来ないことがございます。
入会区分 ※
(医師は准会員になることはできません)

正会員 准会員

会員区分 ※

医師 看護師 臨床工学技士 薬剤師 理学療法士 作業療法士
その他

氏名 ※ 姓  名 
氏名フリガナ ※ セイ  メイ 
氏名ローマ字 ※ 姓  名 
メールアドレス ※
性別 ※
生年月日 ※ 年  月 
勤務先 名称 ※
所属科 ※
役職
住所 ※
TEL ※
FAX
自宅 住所 ※
TEL ※
FAX
連絡先 ※

郵送物の送付先 1.勤務先 2.自宅

年会費払込日 ※
(会費振込受領書の日付を必ずご入力下さい

備考
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